筹资标准相差22倍 从15元到350元不等。

　　保险公司表示，期待在大病保险项目运作过程中政府部门给商业保险公司预留适度的经营空间，同时呼吁保险公司之间应坚决避免非理性低价竞争。

　　“用中国式办法解决好医改这个世界性难题。”在昨日举行的十二届全国人大二次会议开幕式上，李克强总理在政府工作报告中提到，“在全国推行城乡大病保险”。这是马年以来，作为医疗改革体系一环的大病保险第二次进入国民视野。

　　全国政协委员、中国人寿保险（集团）原总裁杨超在接受《证券日报》记者采访时表示，改革开放30多年来，商业保险如何作为一种有效的补充来支持社会保障事业这个问题依然没有得到彻底解决。国家近些年已经出台了很多政策，目的就是让商业保险一步步地跟上去，而大病保险政策的出台，对解决城乡居民的后顾之忧有重要作用。

　　公开信息显示，截至去年上半年共有9家保险公司参与了大病医保业务，中国人寿、中国人保、太保寿险、太平人寿、阳光人寿、新华保险等公司在列。尽管部分公司以“敏感”为由婉拒了《证券日报》记者关于大病保险业务的采访，记者还是得到了多数公司的回复。

　　27个省份试点

　　覆盖2.9亿人

　　自2012年8月国家发改委等六部委联合下发大病保险指导意见以来的一年半中，大病保险已在国内27个省份、130多个城市得到试点，覆盖城乡居民2.9亿人。而截至2013年8月底，大病保险已累计补偿金额6.3亿元。

　　总体上看，保险行业开展大病保险工作取得了初步成效：一是大病保险减轻了参保群众高额医疗费用负担；据有关部门对已经启动实施的44个试点城市运行情况分析，参保群众政策范围内住院费用支付比例普遍提高12%以上。二是提高了医保基金的使用效率，扩大了保障功能。三是降低了医保经办成本，提升了医保的经办服务效率和能力。

　　“自2010年开始和各地政府合作大病医疗保险项目以来，阳光累计承保保费4900万元，累计赔款支出约4150万元。”阳光人寿书面答复本报称，截至目前，该公司已与河北、湖北、吉林、河南、山东等多个地区的政府相关部门合作，为近一百万人提供大病保险服务。

　　人保健康称，其在2013年共承保大病保险项目28个，服务城乡居民近3600万人，覆盖广东、安徽、云南、陕西、江苏、辽宁、福建等11个省的28个地市。日前，该公司还最新中标了大连市大病保险项目。

　　截至到目前，太保寿险已累计在8个省、20个地市与地方政府主管部门签约开展大病保险承办服务工作，覆盖人口1800多万。2013年，该公司累计为40300多人次支付1.18亿元大病保险赔款。2月13日，太保寿险中标秦皇岛新农合大病保险，为秦皇岛190万人提供大病保险服务。

　　而中国人寿的半年报显示，2013年上半年，其在多个省、市、区中标大病保险业务，大病保险业务收入为12.68亿元，提取保险合同准备金共计11.57亿元，利润总额为-0.75亿元。

　　同时，除了地方政府主导的形式外，商业保险公司参与大病保险项目还进行了公益的试探。如在“中国乡村儿童大病医保”公益项目中，新华保险通过竞标为湖北鹤峰、湖南古丈、云南省漾濞三个国家级贫困县共计六万余名乡村儿童提供了保险保障。在此过程中，新华保险得以在大病保险模型设计、产品类型、服务流程、对接社保系统等方面进行了探索。

　　赔付多数不封顶

　　宁波设50万元限额

　　在抢抓大病保险政策机遇的过程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。这些模式结合当地实际设定筹资标准，赔付标准不同，有的设置最高报销额度，有的采取赔付不设封顶线的方式。

　　《证券日报》记者梳理大连、甘肃、吉林、宁波、青海等地的大病保险方案发现，筹资标准存在较大差距，最低为15元，最高达到350元；赔付标准和比例也各有不同。

　　阳光人寿在大病保险业务上打造了被广泛认可的“襄阳模式”。具体做法是由襄阳当地医保基金筹资，筹资标准为每人20元，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光人寿按一定的比例支付，公司支付设封顶线，为9万元。也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万-9万元部分由保险公司来支付60%-65%。

　　筹资标准上，多数地区参保人员每人每年保费从15元至50元不等，而扬州、连云港等地新农合大病保险的人均最低筹资标准则为350元。大连市从2013年1月1日启动的新农合大病保险筹资标准为每人每年保费15元，从新农合基金专户统一支取。甘肃省4月份出台方案显示，大病保险资金实行省级统筹，2013年统一标准为每年人均保费30元。在全国率先实现了省级统筹的吉林省新农合大病保险按人均保费50元的标准筹集保费。自2012年12月1日起在全省全面铺开大病保险的青海省，保险资金从城乡居民医保基金中划转，标准为每年人均50元。

　　而在赔付标准及比例上，各地区也不尽相同。宁波市大病保险实行赔付封顶，最高补偿限额为50万元，宁波是少数设置赔付限额的地区。其他地区大多不设封顶线。

　　如大连市的新农合大病保险赔付标准为起付线1.5万元，赔付比例50%。甘肃省参保人员个人自负部分达到5000元的纳入大病保险，报销比例分段递增。青海与甘肃类似，全省参保参合城乡居民的住院医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元以上时，统一纳入到大病医疗保险保障范畴，按实际发生的医疗费用进行全额报销；青海按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”的方式，将使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%，民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%。

　　扬州和连云港的大病保险赔付方式近似。扬州大病患者在基本医保报销后，仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上。连云港参保人群在基本医保报销的基础上，对超过起付线以上的部分，按照规定比例再进行报销，且报销比例不低于50%。

　　此外，对盈亏进行的风险调节机制在部分地区大病保险方案中也有所体现。如大连市的新农合大病保险明确保险公司坚持收支平衡、保本微利原则，经办大病保险利润率不超过5%，成本率不超过10%，设立风险调节机制平衡年度盈亏。甘肃省按照收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节和动态调整机制。宁波市明确风险调节机制，在合同中对政策性亏损及超额结余调整机制进行约定。青海遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对政策性亏损建立相应的动态调整机制。商业保险机构运行成本及盈利超过保险合同规定的部分将划转到省级医保经办机构，建立大病风险调节基金，大病保险资金的利息也将纳入大病风险调节基金。

　　险企呼唤有序竞争

　　期待适度经营空间

对于大病保险业务实施过程中是否遇到一些困难，接受采访的保险公司纷纷直言，人保集团董事长吴焰的提案代表了其意见。吴焰在《关于促进城乡居民大病保险可持续开展的提案》中提出大病保险在试点过程中也存在四大问题，并提出相应建议，包括完善大病保险的双向调节机制，科学确定统筹层次、有效提高医保基金的效能，合理提高大病保险的筹资标准，注重引入市场机制参与医疗风险管理。

　　除了吴焰的上述建议外，还有保险公司提出了其他政策建议。

　　如阳光人寿还对政策提出了两点期待：一是期待在项目运作过程中，政府部门要给商业保险公司预留适度的经营空间，切实落实“保本微利，共担风险”，建立动态的调整机制。二是期待保险监管部门进一步强化监督管理，使保险公司在健康、有序的范围内参与竞争，避免业务过于集中，影响服务水平的提高和服务模式的创新。

　　“对于一个省市而言，建议鼓励市场主体适度分散，选择多家保险公司共同经营，通过引入竞争机制，提高整体服务质量。”阳光人寿相关负责人表示。

　　人保健康相关负责人也表示，保险公司之间应坚决避免非理性低价竞争，将竞争的重点由价格竞争转向服务竞争，形成适度、有序竞争的良性发展格局。同时，保险公司必须坚持专业管理、规范运作，持续提升自身的专业服务能力；必须自觉将大病保险纳入自身发展规划统筹考虑，将经济效益和社会效益有机结合起来，坚持“收支平衡、保本微利”的原则，实现长期稳健经营。

　　此外，人保健康上述负责人还认为，大病保险是我国医疗保障体制的重大改革，对政府和保险公司都是一个全新的挑战。特别是在各地医保政策、经办能力、财政状况存在巨大差异的国情下，不存在适宜所有地方的模式做法，必须将改革创新作为持续推进大病保险工作的强大动力。

　　28个保监局共发布122个相关公告推进大病保险

　　在保监局发布的上述122个监管动态中，有些是对大病保险进行阶段性总结的统计结果，这些零星数据是大病保险在全国推进过程中取得成效的点滴呈现。

　　2013年以来，保险行业认真贯彻落实指导意见，除了商业保险公司作为承办方参与外，地方保监局也在积极开展相应的工作。

　　据《证券日报》记者统计，自2012年8月六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，截至目前，已有至少122个关于大病保险的监管动态出现在保监系统页面，涉及云南、江苏、青海、辽宁、安徽等28个省份（含自治区、直辖市及计划单列市），其中江苏、青海、江西等地区还出台了有关大病保险业务实施细则的正式文件。

　　这些监管动态除了反映出各地保监局在推进大病保险中所做的努力外，也展现出大病保险在试点地区取得的阶段性成果，为全国范围内推进大病保险打下基础。

　　透露监管节奏

　　在记者统计结果中，28个地方保监局中，青海保监局以21条监管动态的发布数量，成为大病保险相关信息发布最多最频繁的地方保监局；此外，江苏、辽宁、云南保监局关于大病保险的动态也均达到十条以上，分别为14条、11条和11条。从以这些保监局为首的各地方保监局发布的信息中，我们能看到其作为监管者的角色，为推进大病保险所做的工作，这也在一定程度上反映了大病保险在多数地区的推进节奏。

　　绝大多数保监局针对大病保险开展的第一项工作就是组织召开会议，就建立城乡居民大病保险进行专题研究，并初步确定承保范围、筹资标准、补偿范围、支付标准、实施步骤及时间等事项。

　　其次，保监局会积极指导保险机构做好大病保险前期准备工作，对辖区内保险机构提出相关要求，如积极参与、精心设计产品、科学测算盈亏平衡点、积极与医保、卫生部门沟通等，同时还会及时传达保监会大病保险工作会议精神以及当地政府医改部门会议精神，安排部署下一步工作，就如何开展大病保险工作提出工作思路。

　　接下来，城乡居民大病医疗保险实施方案将研究出台，并在之后进行试点正式启动前的调研，包括对保险机构信息系统建设、机构铺设情况、人员配备等关键环节进行详细了解，为下一步顺利启动大病保险工作奠定基础。

　　大病保险的招投标环节是多地保监局关注的重点，严格规范招投标，追踪调研重点项目招投标工作，并对发现的问题出台进一步的规范举措。而随着招标工作结束后大病保险试点工作正式启动，保监局要进行的工作就进入细化完善阶段，包括加强现场检查等监管方式的力度，引导保险公司多措并举做好大病保险工作、保证大病保险工作稳步推进、稳健运行。这其中，引入技术手段，优化即时结报服务流程，规范大病保险报付流程等，也是保监局要引导的方向。

　　而适时对大病保险工作进行总结，也是保监局必须跟进的内容。如，针对前期大病保险业务财务管理专项检查中发现的问题，对公司整改情况进行追踪，明确下一步工作重点等。

　　另外，少数地区还对城乡居民大病保险开展了年度考核，由当地保监局、人社厅、卫生计生委等部门组成考核组，对承办大病保险业务的保险公司开展年度考核。

　　如青海省就出台了《青海省城乡居民大病医疗保险年度考核办法》，主要从大病医疗保险待遇支付政策执行、建立开展对医疗服务和医疗费用的监控机制、提供“一站式”的即时结算服务等方面制定了18项考核指标，定于每年1月份对上年度大病医疗保险工作开展全面考核；其考核工作采取保险公司自查和考核组检查相结合的方式进行，主要考核内容为大病保险政策执行情况、内部管理制度建设、参保群众和医疗机构满意度以及资金管理和业务操作规范性等。

　　展现阶段性成果

　　在保监局发布的上述122个监管动态中，有些是对大病保险进行阶段性总结的统计结果，这些零星数据是大病保险在全国推进过程中取得成效的点滴呈现。

　　在陕西，根据2013年12月陕西保监局发布的信息显示，该省大病保险在西安、汉中、宝鸡、延安四市试点运行良好，覆盖人群1712万人，占该省人口的45%，大病保险为7632人次提供大病补偿金额7576万元，无一投诉。

　　在贵州，截至去年7月份，大病保险工作推进情况总体顺利，全省九个地区中，已有三个地区确定了承办的保险机构并开始运行，大病保险为120名参保居民支付大病保险赔款1164.22万元。其中，单笔金额最大赔付为向一名慢性骨髓细胞白血病患者及其骨髓移植提供者赔付骨髓移植费用20.39万元，并将继续支付后续医疗费用。

　　在安徽，2013年该省4家保险公司共承办17个大病保险项目，覆盖11市48个县区，保障人群1600余万。

　　在青海，截至2013年11月31日，大病保险累计结报31953人次，结报金额达到17567.97万元，件均结报金额5498.07元，简单赔付率76.63%。另外，青海大病保险已涵盖423.09万人，占该省总人口的73.81%。青海大病保险报销金额和基本医疗报销金额合计占全省居民医疗总费用的75.27%，极大地减轻了大病患者家庭的医疗费用负担。

　　商业保险

　　参与大病保险难在哪里

　　在六部委联合出台文件旨在引入商业保险机制推行城乡居民大病保险一年多的时间后，《证券日报》记者近日就此话题采访主要保险公司时，他们均对此话题表现出一定的兴趣，至少态度是不回避的；而从保监系统发布的消息也能发现，多数地区的保监局也都尽可能地做出努力，推进大病保险。不过，在大病保险的整个推进过程中，商业保险总有一种“我本将心向明月，奈何明月照沟渠”的感觉，想要大病保险政策深化落实，让保险公司参与业务持续下去还面临不少的困难。

　　记者梳理地方保监局、保险公司和媒体发布的信息后发现，自2012年8月六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，在地方政府、保监局和保险公司的共同努力下，城乡居民大病保险在一年多的时间内，取得了可喜的成绩。

　　目前，全国已有27个省份开展大病保险试点，而截至去年上半年，便有21个省份开展大病保险。保监会相关负责人称，未来大病保险覆盖的人数可能要超过10亿人。

　　2013年是大病保险开展后的首个完整会计年度，今年春节后，国务院医改办发文，要求各省在今年6月底之前都要启动大病保险的试点工作。在大病保险冲锋号吹起的时候，我们在看到已取得成绩的同时，也要充分了解已开展的大病保险业务在各地暴露出的问题，研究制定措施政策予以解决，使得大病保险的推进工作更具可持续性。或许，这正是人保集团董事长吴焰一大提案的由来。

　　吴焰在两会期间提交了《关于促进城乡居民大病保险可持续开展的提案》，其在提案中指出了包括“风险共担政策遭背离”、“筹资标准过低”、“统筹层次偏低”、“诊疗信息共享程度偏低”在内的四大典型问题。

　　而除了吴焰提案中指出的四大问题给保险公司造成的困难外，从地方保监局的公开信息中，记者也看到了大病保险业务对承保保险公司的更为“实际”的挑战。

　　如江苏保监局在其2013年12月30日印发的《江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服务基本规范（试行）》中有关“医疗监督管理”的部分就指出，保险公司应当在基本医保主管部门的授权或联合工作模式下，通过医疗巡查、驻院监督、病案评估、以及优化支付方式等方式，积极开展合理的医疗费用管控。可见，医疗费用管控是保险公司承保大病保险业务不可轻视的环节。

　　具体到大病保险赔付核查，不合理的医疗费用支出，道德风险和超额赔付，冒名就医、挂床住院、过度医疗等问题，都是保险公司面临的实际问题，本报也对过度治疗监控难的问题进行过报道（详见本报2013年12月19日《辽宁农村大病保险调查：77%农民投保件均补偿半年增超一倍至4288元》）。江苏保监局就此要求保险公司分支机构在基本医保主管部门的指导下，建立综合住院率、综合住院次均费用、综合住院自费率等量化考核方案。

　　此外，从综合媒体的报道还可以发现，保险公司在承办大病保险业务时还面临部分地区对其提出的“赔付上不封顶”、“上缴数额较大的履约保证金”、“保留一定比例的保费直至保险期间结束”等要求。

　　根据目前的公开信息看来，参与大病保险业务的商业保险公司数量有限，据媒体引用保监会相关人士的消息称，截至去年上半年，参与大病保险的保险公司仅9家。据记者观察，这些参与大病保险的保险公司多为中国人寿、太保寿险、中国人保等大型保险公司。大病保险业务设计之初就要求保险公司秉承保本微利的原则，5%的利润率或已是极限，这对不少公司并不具有吸引力。

　　而据记者采访了解，参与大病保险竞标的保险公司并未有凭此追求谋利的商业目标，甚至有公司以“公益”定性该业务。提高在广大城乡居民中的知名度，为今后的深耕做铺垫，是不少保险公司努力参与大病保险的初衷。然而，就是这个目标，他们都难以轻松达成。除了见诸报端的种种困扰外，商业保险公司的大病保险业务经营面临的挑战还有多少不便言说的呢？

记者 刘敬元